慢性鼻竇炎診療指南的質量評價

摘 要: 背景 慢性鼻竇炎是耳鼻喉科高發疾病,對患者造成嚴重的影響和經濟負擔,但目前國內外慢性鼻竇炎診療指南推薦意見存在差異。目的 對慢性鼻竇炎診療指南進行質量評價并分析其治療意見,為指南制定和推薦意見的采納提供建議。方法 于2019年2月檢索中英文數據庫和
閱讀技巧Ctrl+D 收藏本篇文章

  摘 要: 背景 慢性鼻竇炎是耳鼻喉科高發疾病,對患者造成嚴重的影響和經濟負擔,但目前國內外慢性鼻竇炎診療指南推薦意見存在差異。目的 對慢性鼻竇炎診療指南進行質量評價并分析其治療意見,為指南制定和推薦意見的采納提供建議。方法 于2019年2月檢索中英文數據庫和各專業指南網站獲取相關文獻,同時追蹤參考文獻,篩選適用于青少年及成年人的推薦意見中包含對慢性鼻竇炎的治療意見的指南。檢索時間為建庫至檢索日期。使用臨床指南研究與評估系統Ⅱ(AGREEⅡ)和衛生保健實踐指南報告清單(RIGHT)對納入指南的方法學質量和報告質量進行評價,并繪制氣泡圖和思維導圖,對比分析關于慢性鼻竇炎治療的推薦意見。結果 最終納入8部指南,AGREEⅡ評價總分平均為48.76%(30.90%~73.09%),僅2部指南強烈推薦使用(得分>60%),其余6部需修訂后推薦。RIGHT條目總體報告率為34.29%~65.71%,其中評審和質量控制方面報告率均為0。指南推薦一致的治療方法包括皮質類固醇、鼻腔鹽水沖洗和手術治療,以及過敏者口服抗組胺藥,可選用的措施包括細菌溶解物、黏痰溶解藥、質子泵抑制劑、植物療法、辣椒素、亮氨酸拮抗劑、鼻用呋塞米、木糖醇鹽水沖洗液、次氯酸鈉鹽水沖洗液、含嬰兒香波的鹽水沖洗液,尚無統一觀點的治療措施包括抗生素、減充血劑、白三烯受體拮抗劑、Ig E拮抗劑及阿司匹林加重呼吸系統疾病患者阿司匹林脫敏治療。結論 現有慢性鼻竇炎診療指南制定方法及其報告質量需提高,建議納入患者的偏好、使用統一的評價工具和考慮運用性。推薦意見有沖突時,建議參考制定方法更為嚴謹的指南。

  關鍵詞: 慢性鼻竇炎; 指南; 質量評價; 臨床指南研究與評估系統Ⅱ; 衛生保健實踐指南報告清單;

  Abstract: Background Chronic rhinosinusitis(CRS) is a high-incidence disease in the ENT Department,which causes severe sufferings and economic burden on patients.However,there are differences in the recommendations of the current clinical practice guidelines(CPGs) for the diagnosis and treatment of CRS at home and abroad.Objective To assess the quality of CPGs for CRS and analyze the treatment recommendations,in order to provide advice for the development of guidelines and the adoption of recommendations.Methods Literatures were retrieved in the Chinese and English databases and professional guideline websites in February,2019 and the references were tracked to screen recommendations on the treatment of CRS in adolescents and adults in CPGs.The retrieval time was from the date the database was built to the date when the retrieval started.The methodological quality was appraised by the AGREE II instrument and the reporting quality was evaluated using RIGHT checklist.Then the bubble chart and mind mapping were produced to compare and analyze the treatment recommendations on CRS.Results Eight CPGs were included.The average total score of AGREE II was 48.76%(30.90%-73.09%),only two guidelines were strongly recommended(score>60%),and the other six were recommended after revision.The overall report rate of right items was 34.29%-65.71%,among which the report rate of review and quality control was 0.The consistent treatment methods recommended by CPGs were corticosteroids,nasal saline irrigation and endoscopic surgery,oral antihistamines for allergy suffers.Optional treatments included bacterial lysate,mucolytic agents,proton pump inhibitors,phytotherapy,capsaicin,leucine antagonists,nasal furosemide,nasal saline irrigation with xylitol,nasal saline irrigation with sodium hypochlorite,and nasal saline irrigation with baby shampoo.While there were some conflicts on the use of antibiotics,decongestants,leukotriene receptor antagonists,anti-Ig E and aspirin desensitisation for aspirin exacerbated respiratory disease.Conclusion There is still room for the formulation of CPGs and the quality of the reporting.It is recommended to adopt patient preference,use unified tools for evidence and recommendations evaluation,and consider the applicability.Recommendations from a more rigorous CPG should be considered primarily in clinical practice,in case of conflicting recommendations.

  Keyword: Chronic rhinosinusitis; Guideline; Quality appraisal; AGREE Ⅱ; RIGHT;

  慢性鼻竇炎(chronic rhinosinusitis,CRS)是耳鼻喉科常見病、多發病,患病率居高不下[1],常因疾病的遷延不愈、反復發作而影響患者的生活質量,局部表現為膿涕、鼻塞、嗅覺障礙和頭痛等癥狀,嚴重者有眼部壓迫感和視力障礙,可引起顱、眼、肺并發癥。一項多中心調查顯示慢性鼻竇炎患病率為8%(4.8%~9.7%)[2]。慢性鼻竇炎影響了美國16%、歐洲10.9%的成年人的生活質量[3];加新员歉]炎的患者報告臥床天數增多,隨之探訪家庭醫生和精神健康專家等的次數也增加[4]。與充血性心力衰竭、冠心病、慢性阻塞性肺疾病相比,慢性鼻竇炎患者在身體疼痛、社會功能方面評價結果更差[5],效能評分也較低[6]。慢性鼻竇炎不但嚴重影響患者的生活質量,同時也造成巨大的經濟負擔。美國一項調查顯示,每年約83億美元用于治療慢性鼻竇炎,主要為處方藥[7]。目前學界已達成共識,慢性鼻竇炎是由不同發病機制、不同臨床表現、不同預后的鼻竇炎癥組成的混合體[8]。國內外學者關于慢性鼻竇炎制定了相應的指南、共識和指導意見,內容涉及慢性鼻竇炎的診斷和治療,由于各指南制定方法各有不同,質量不一,推薦意見有所差異,造成臨床工作者和患者的困惑,導致指南的推廣應用程度有所不同。本研究的目的是對現有慢性鼻竇炎診療指南的質量進行評價,同時分析慢性鼻竇炎治療意見的異同,為指南更新和推薦意見的采用提供建議。

慢性鼻竇炎診療指南的質量評價

  1、 資料與方法

  1.1、 資料來源

  2019年2月檢索主要中英文數據庫,包括Pub Med、EMBASE、Web of Science、中國知網、中國生物醫學文獻服務系統、萬方數據知識服務平臺、維普網,以及指南網站,包括Official Websites of World Health Organization(WHO)、Guidelines International Network Web Site(GIN)、Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN)、National Institute Health and Care Excellence Web Site(NICE)、中國臨床指南文庫和醫脈通,同時追蹤參考文獻。中英文檢索詞包括“鼻竇炎”“指南”“rhinosinusitis”“sinusitis”“guideline”“practice guideline”“paranasal sinus disease”“nose”“nasosinusitis”“pansinusitis”。以Pub Med為例,檢索策略為:(practice guideline[Title/Abstract]OR guideline[Title]OR practice guideline[MeSH Terms])AND(sinusitis[MeSH]OR paranasal sinus disease[MeSH]OR nose[Title/Abstract]OR rhinosinusitis[Title/Abstract]OR nasosinusitis[Title/Abstract]OR pansinusitis[Title/Abstract])。

  1.2 、納入與排除標準

  納入標準:(1)目標人群為青少年及成年人;(2)符合美國醫學研究所(IOM)指南定義[9,10],即系統評價產生的證據并對備選措施進行利弊評價后提出最優指導性意見的文件[11];(3)推薦意見包含對慢性鼻竇炎的治療意見;(4)最新版指南;(5)發表語言為中文或英文;(6)發表時間為建庫至檢索日期。排除標準:(1)重復指南;(2)指南摘要;(3)國外指南翻譯版或改編版。

  1.3、 指南篩選及質量評價

  由兩名研究者(蘭州大學在讀碩士研究生)根據納入與排除標準獨立篩選文獻,意見不一致通過商討解決,商討結果存在異議則由第三方解決。兩名研究者分別獨立使用臨床指南研究與評估系統Ⅱ(AGREEⅡ)和衛生保健實踐指南報告清單(RIGHT)對納入指南的方法學和報告質量進行評價,意見不一致通過商討解決。

  AGREEⅡ包含6個領域,23項條目,評價者對各項條目進行評分,最低分1分(強烈不同意),最高分7分(強烈同意),并按照以下公式計算各領域最終得分:各領域得分=(實際得分-最低分)/(最高分-最低分)×100%[12,13];使用SPSS 19.0軟件計算組內相關系數(intraclass correlation coefficient,ICC),以確保評價人員理解一致,要求ICC值不低于0.8[11]。各指南總分由各領域得分乘以所占權重之和計算,其中制定的嚴謹性和應用性兩個領域權重各為25%,其他4個領域(范圍和目的、參與人員、表達的清晰性、編輯獨立性)各占12.5%[14]?偡>60%則強烈推薦使用該指南,>30%~60%為修訂后推薦,≤30%為不推薦[15]。

  RIGHT包括基本信息、背景、證據、推薦意見、評審和質量保證、資助與利益沖突聲明及管理、其他方面(可及性、對未來研究的建議和指南的局限性)7個領域,22項條目[16],每項條目完全符合得1分,部分符合或不符合得0分,最終得分=實際得分/最高分×100%,反映了每個領域及總體報告率。

  1.4、 數據提取及分析

  兩名研究者獨立完成數據提取,提取信息包括基本信息(名稱、制定組織、發表年份、國家)和指南信息(目標人群、目標用戶、適用機構、證據獲取、證據評級、治療意見、意見評級、參與人員、外審人員、更新計劃、利益沖突、基金支持)。根據評價結果制作氣泡圖,并利用思維導圖(MindMaster)對慢性鼻竇炎治療意見進行對比分析。

  2、 結果

  2.1 、納入指南基本特征

  文獻篩選流程及結果見圖1。最終納入慢性鼻竇炎診療指南8部[17,18,19,20,21,22,23,24],其中4部來自美國[19,20,22,24],其余4部分別來自英國[17]、加拿大[18]、馬來西亞[23]和荷蘭[21];最早1部指南[17]由英國過敏與臨床免疫學學會(the British Society for Allergy and Clinical Immunology,BSACI)護理標準委員會(the Standards of Care Committee,SOCC)于2007年制定,最近1部指南[24]是由美國放射學院于2017年制定。6部指南[17,18,19,20,22,23]明確說明了目標人群,其余2部指南[21,24]可通過題目和摘要獲取目標人群;6部指南[17,19,20,21,23,24]注明了目標用戶;僅2部指南[19,23]說明其適用機構;4部指南[19,21,22,23]通過文獻檢索獲取證據并呈現了檢索策略,2部指南[17,18]通過文獻檢索獲取證據并報告了檢索方法和檢索詞,2部指南[20,24]通過文獻檢索獲取證據但未報告檢索方法和檢索詞;7部指南[17,18,19,20,21,22,23]對證據及推薦意見進行了分級;5部指南[18,19,20,23,24]報告了指南制定過程中參與者有無利益沖突,其中3部[19,20,23]報告利益沖突收集方法,1部指南[20]對利益沖突采取了相應的應對措施,1部指南[23]無利益沖突;5部指南[18,19,20,21,23]報告獲得財政支持,其中2部指南[19,23]費用由制定組織承擔;3部指南[17,19,23]報告了指南更新計劃;4部指南[18,19,20,23]說明指南于發表前經過外審,2部指南[18,23]對外審人員信息進行披露;參與指南制定學者數量9~75人,5部指南[19,20,21,22,23]報告了分工,僅有1部指南[19]報告指南制定團隊包括患者利益倡導者,并根據同行評審和公眾評論等修訂最終草案;7部指南[17,18,19,21,22,23,24]報告在指南制定過程中考慮利弊平衡,其中3部指南[19,21,23]同時考慮成本,2部指南[19,21]為今后的研究提出了意見。納入指南的基本信息見表1。

  圖1 文獻篩選流程圖
圖1 文獻篩選流程圖

  Figure 1 Literature screening flow chart

  注:WHO=Official Websites of World Health Organization;GIN=Guidelines International Network Web Site;SIGN=Scottish Intercollegiate Guidelines Network;NICE=National Institute Health and Care Excellence Web Site;CRS=慢性鼻竇炎;IOM=美國醫學研究所

  2.2、 質量評價

  2.2.1、 AGREEⅡ評分

  領域一至領域六的ICC值分別為0.949[95%CI(0.882,0.978)],0.988[95%CI(0.973,0.995)],0.988[95%CI(0.980,0.993)],0.961[95%CI(0.909,0.983)],0.994[95%CI(0.988,0.997)],0.991[95%CI(0.973,0.997)]。

  評分較高的兩個領域為領域四和領域一,平均分分別為88.89%(63.89%~97.22%)、71.53%(41.67%~97.22%),其次為領域三、領域二和領域六,平均分分別為55.73%(23.96%~76.04%)、47.92%(22.22%~69.44%)、42.19%(0~95.83%),評分最低的為領域五,平均分為15.89%(0~52.08%)。8部指南總分平均分為48.76%(30.90%~73.09%),僅有兩部指南[19,23]得分>60%,為強推薦,其余6部指南[17,18,20,21,22,24]均為修訂后推薦(見表2)。

  2.2.2、 RIGHT評價

  8部指南在評審和質量控制方面報告率均為0,均為描述對評審意見的處理過程及質量控制過程;其次為資助與利益沖突聲明及管理和其他方面,8部指南均描述其局限性,少數指南[21]對未來的研究提出了建議,部分指南[18,19,20,22]指出了指南獲取途徑;雖然納入指南均提供了清晰的推薦意見,但部分指南未描述證據質量和推薦意見評級[22,23]、未考慮成本和資源利用[17,18,19,20,23,24]、未具體描述形成推薦意見的過程[17,20,21],沒有指南描述形成推薦意見對公平性、可行性和可接受性的考慮;在“證據”方面,主要的缺陷集中表現在未描述結局遴選和分類的方法,以及未提供完整的檢索策略;在“基本信息”和“背景”方面,報告率較高(見表3)。

  表1 納入指南的基本信息
表1 納入指南的基本信息

  注:BSACI=英國過敏與臨床免疫學學會;SOCC=護理標準委員會;AAO-HNSF=美國耳鼻咽喉頭頸外科基金學會;JTFPP=過敏、哮喘和免疫聯合委員會(JCAAI)實踐參數聯合特別工作組;EPOS=歐洲慢性鼻竇炎和鼻息肉意見書;Ma HTAS=馬來西亞健康技術評估部;ACR=美國放射學會

  表2 納入指南的AGREEⅡ評分(%)
表2 納入指南的AGREEⅡ評分(%)

  注:AGREEⅡ=臨床指南研究與評估系統Ⅱ

  2.2.3、 質量評價結果

  質量評價結果見圖2。橫坐標表示RIGHT條目報告率,縱坐標表示AGREE II方法學得分。

  2.3 、治療意見對比分析

  思維導圖見圖3。

  2.3.1、 抗生素

  慢性鼻竇炎患者不應常規使用抗生素[23],但歐洲慢性鼻竇炎和鼻息肉意見書2012(EPOS2012)推薦慢性鼻竇炎伴息肉或不伴息肉患者長期(≥12周)口服抗生素治療及術后長期維持治療[21],與2007年發表的指南[17]推薦意見一致。短期全身使用抗生素推薦用于慢性鼻竇炎急性加重期[17,20],考慮加上短期口服類固醇[20],EPOS2012進一步說明短期(<4周)口服抗生素推薦用于慢性鼻竇炎不伴息肉病情加重期間及術后惡化期間,但對于慢性鼻竇炎伴息肉患者治療和術后治療效果很小[21],孕婦在急性加重期也可口服對胎兒無害的抗生素,其中青霉素和頭孢類抗生素是最安全的,不建議長期使用大環內酯或多西環素,不應使用四環素、氨基糖苷類、甲氧芐啶磺胺甲基惡唑和氟喹諾酮等[22]。局部外用抗生素推薦用于治療鼻竇炎和鼻息肉[17],使用時間為3~6周[20]。另一指南表明局部使用抗生素不推薦用于慢性鼻竇炎不伴息肉患者的治療及術后治療,用于慢性鼻竇炎伴息肉治療推薦級別為D[21]。

  2.3.2、 類固醇

  局部使用皮質類固醇具有積極的作用[19,20,21],考慮使用鼻用皮質類固醇時間為16~52周[23],直接向鼻腔注射類固醇效果更好,且現代的類固醇并沒有比第一代皮質類固醇顯示出更優的治療效果[21],也可用于術后治療[21]。全身使用皮質類固醇有利于無鼻息肉的慢性鼻竇炎,但對慢性鼻竇炎伴鼻息肉治療效果有限[20,21]。當診斷出慢性鼻竇炎時,就應口服或局部使用含或不含抗生素的類固醇進行治療[17,18]。在孕早期短時間使用皮質類固醇是安全的,嚴重慢性鼻竇炎尤其當引起哮喘惡化時,建議咨詢產科醫生[22]。

  圖2 質量評價結果氣泡圖
圖2 質量評價結果氣泡圖

  Figure 2 Bubble chart of quality appraisal

  注:1=BSACI Guidelines for the Management of Rhinosinusitis and Nasal Polyposis;2=Canadian Clinical Practice Guidelines for Acute and Chronic Rhinosinusitis;3=Clinical Practice Guideline(Update):Adult Sinusitis;4=Diagnosis and Management of Rhinosinusitis:a Practice Parameter Update;5=European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps;6=Management of Rhinosinusitis During Pregnancy:Systematic Review and Expert Panel Recommendations;7=Management of Rhinosinusitis in Adolescents and Adults;8=ACR Appropriateness Criteria?Sinonasal Disease;AGREEⅡ=臨床指南研究與評估系統Ⅱ;RIGHT=衛生保健實踐指南報告清單

  表3 納入指南的RIGHT條目報告率(%)
表3 納入指南的RIGHT條目報告率(%)

  注:RIGHT=衛生保健實踐指南報告清單;其他方面包括可及性、對未來研究的建議和指南的局限性

  2.3.3、 減充血劑

  使用減充血劑有益于緩解慢性鼻竇炎癥狀[18],建議慢性鼻竇炎伴或不伴鼻息肉患者口服或外用減充血劑[17,21]。然而,過敏、哮喘和免疫聯合委員會(JCAAI)實踐參數聯合特別工作組(JTFPP)2014認為口服或局部使用減充血劑不利于慢性鼻竇炎的維持治療[20]。孕期不應使用口服減充血劑[22]。

  2.3.4、 抗真菌藥

  不推薦慢性鼻竇炎患者接受局部或全身抗真菌治療[19,20,21];SOCC 2007對于局部或全身使用抗真菌藥治療鼻竇炎和鼻息肉推薦意向偏低[17]。

  2.3.5、 白三烯受體拮抗劑

  DESROSIERS等[18]認為白三烯受體拮抗劑治療可能是一種有益于緩解慢性鼻竇炎癥狀的辦法,EPOS2012不推薦白三烯受體拮抗劑用于治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉[21]。孕期也應避免使用白三烯受體拮抗劑,但孟魯司特可用于治療妊娠期頑固性哮喘[22]。

  2.3.6 、抗組胺藥

  抗組胺藥可改善慢性鼻竇炎癥狀[18],推薦過敏慢性鼻竇炎患者口服抗組胺藥[20,21],以改善瘙癢、鼻塞、打噴嚏和流鼻涕[17,23];慢性鼻竇炎伴鼻息肉術后也可使用[21];氮卓斯汀可能對鼻息肉治療有一定益處[17],但西替利嗪不推薦用于治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉[21]。

  2.3.7、 免疫治療

  抗白介素5(IL-5)單克隆抗體可用于伴息肉的慢性鼻竇炎治療[17,20,21,22]及其術后治療[21]?梢钥紤]用奧馬珠單抗治療鼻息肉[20],然而EPOS2012不推薦抗IgE治療用于慢性鼻竇炎伴鼻息肉,但可用于慢性鼻竇炎伴鼻息肉術后治療[21]。

  圖3 慢性鼻竇炎治療思維導圖
圖3 慢性鼻竇炎治療思維導圖

  2.3.8 、阿司匹林

  口服或鼻用阿司匹林脫敏對阿司匹林加重的呼吸系統疾病患者的益處仍然難以確定,不建議在臨床試驗之外使用[21],當其他藥物難以治療,考慮進行阿司匹林脫敏[20]。

  2.3.9、 鹽水沖洗鼻腔

  推薦鹽水沖洗作為慢性鼻竇炎患者輔助治療手段[17,18,20,23],可單獨使用,也可與局部鼻內皮質類固醇結合使用[19],術前術后均可使用[21],且適用于孕婦[22];另外,可用木糖醇鹽水沖洗液、次氯酸鈉鹽水沖洗液和含嬰兒香波的鹽水沖洗液進行鼻腔沖洗[21]。

  2.3.1 0、 其他藥物

  推薦用于慢性鼻竇炎治療的包括細菌溶解物[17,21]、黏痰溶解藥[17,19,21]、質子泵抑制劑[17,21]、植物療法[17,21],不支持使用的包括益生菌、草藥和順勢療法[21];推薦用于鼻息肉治療的包括黏痰溶解藥[19,21]、質子泵抑制劑[17,21]、辣椒素[17,21]、亮氨酸拮抗劑[17]、植物療法[17,21],成年人患慢性鼻竇炎伴鼻息肉可用呋塞米治療,術后也可長期使用鼻用呋塞米[21]。

  2.3.1 1、 手術治療

  藥物治療效果不佳的慢性鼻竇炎患者和囊性纖維化患者可考慮進行鼻內窺鏡手術[18,20,23]。孕齡婦女考慮在孕前進行手術,復雜和急慢性鼻竇炎的急診手術需在密切的麻醉監督下進行,平診手術可選用局麻,例如息肉切除術和鼻甲手術[22]。

  2.3.1 2、 其他

  過敏患者注意過敏原預防[17,21];治療失敗應考慮其他可能的促發診斷,如偏頭痛或顳下頜關節功能障礙[18]。

  3、 討論

  本研究最終納入青少年及成年慢性鼻竇炎診療指南8部,其中1部針對孕期婦女,無中國關于慢性鼻竇炎治療的指南被納入。指南的制定基礎是大量的高質量的臨床試驗數據,指南的制定過程非常復雜,投入大、周期長,且需要指南方法學人員參與,這些條件的限制導致了國內基于證據的指南數量偏少。

  納入的指南對制定方法的披露并不充分,指南制定的透明度有待提高。指南的范圍和目的部分未說明預期結果,未詳細描述實施環境,未詳細描述疾病分期或患者特征;參與人員部分未考慮患者的意愿或未報告收集患者意愿的方法,未說明指南制定者在制定過程中擔任的角色,未報告指南預期使用者或使用方法;制定的嚴謹性部分未提供完整的檢索策略,未詳細列出納入、排除標準,未詳細描述證據評價方法,未詳細描述推薦意見的產生過程及其對結果的影響,未描述平衡利弊的支持數據,未描述外審過程和更新計劃;表達的清晰性部分未對推薦意見總結突出顯示;應用性部分僅有少數指南分析了指南應用的促進和阻礙因素,提供配套工具和使用方法,考慮指南實施的成本,納入的8部指南均未提及監控或審計標準;編輯獨立性部分未說明或簡單說明所獲基金支持或制定過程中的利益沖突,并未說明基金在制定過程中的作用及規避或減少利益沖突對指南制定產生影響的方法。

  有研究確定了決定指導方針使用的6個主要主題:可信度、知識、適用性、資源、動機和目標受眾[25]。指南需要合理的人員構成、嚴謹的制定方法和外審程序、高度的適用性和可行性。然而,僅有1部指南的參與人員包含方法學專家,其余的指南制定成員都是由領域專家構成的,或有審查委員會或專家顧問參與的,無一部指南有患者參與。另一方面需要考慮的是指南制定人員的利益沖突和指南接受的基金資助會不會對推薦意見的形成產生影響。接受政府資助可能不會影響個人或團體觀點的客觀性,但當獲取的資助由企業提供,特別是制藥企業或醫療設備公司,或者個人的研究與推薦意見的形成有關系,可能會影響其公平性。4部指南未說明是否經過外審,其余4部指南也未描述對評審意見的處理。然而,事實上審慎的做法是將指南草案交給包括領域專家、專業團體和行業人員在內的外審人員進行審核,其可能對證據和推薦意見提出批判性的建議[26]。雖然納入的指南都是在文獻檢索的基礎上獲取證據,但是部分指南并未提供完整的檢索策略,這在一定程度上也降低了指南制定的透明度和可信度。8部指南使用了不同的方法進行證據評級和推薦意見評級,如果多部指南推薦意見不一致,臨床醫師參考時會有困難,因而更可能傾向于參考權威組織制定的指南,而不是傾向于參考制定方法更為嚴謹的指南。因此,建議今后的指南在制定過程中增加制定過程的披露,并報告制定過程中的利益沖突及基金的作用[27],使用統一的報告標準,包括正規的證據評價方法和推薦意見評級方法。

  另外,部分指南并未考慮其應用性。首先,在指南的制定過程中就未納入患者的意見。研究表明,對治療干預的偏好與健康結果直接相關,有必要從患者和醫生的角度來理解與醫療決策最為相關的方面,以確保指南在臨床實踐中的使用[28]。其次,指南作為指導性文件,其推廣中可能的促進因素和阻礙因素并未得到充分的考慮,例如政策、文化背景、成本等,應該從指南制定開始就考慮到實際情況并降低實施成本[29]。再次,僅兩部指南提供了配套使用工具,多數指南并未考慮提供臨床輔助工具和資源等,部分甚至未對推薦意見進行總結或突出顯示,臨床醫生需要在全文中查找“做什么、為什么和向誰做”等關鍵信息,可能使指南的應用性受限。澳大利亞公立醫院多學科臨床醫師的調查報告顯示,簡明、快速的參考格式優于詳細的文本[30,31,32],因此,建議指南發布兩個版本,詳細描述制定過程的版本供同行評審,簡要版本供臨床使用。

  指南推薦意見的沖突主要表現在用藥方面。近年的指南更傾向于不使用抗真菌藥,同期制定的指南在抗生素、減充血劑、白三烯受體拮抗劑和IgE拮抗劑的使用和阿司匹林脫敏治療上有一些異議。2018年發表的一篇Cochrane系統評價顯示,局部或全身使用抗真菌藥對于減輕患者癥狀和改善患者生活質量的作用是不確定的,局部使用抗真菌藥可能會對患者造成刺激作用,全身使用可能會導致更多的胃腸功能紊亂和肝毒性事件[33]。減充血劑作為一項輔助治療手段,推薦級別偏低,這可能與其基礎證據質量偏低有關,同時,目前的研究結果也并不一致,一些研究報告了減充血劑對鼻黏膜的有害影響,而其他研究不能得出相似的結果[34]。

  慢性鼻竇炎術后治療是治療成功的關鍵部分,但納入指南對慢性鼻竇炎術后處理和維持治療的意見很少,這可能成為未來的研究方向;另外,指南制定過程中未能檢索到孕期慢性鼻竇炎診療證據,未來也可開展更多的基礎研究或收集更多的臨床證據。

  研究的局限性:本研究使用的AGREEⅡ是基于指南的報告,間接地對指南的制定方法和推薦意見的質量進行評價[35],為了全面判斷指南在實踐中的有效性,應同時考慮方法的質量及個別建議的內容[36]。

  4 、小結

  慢性鼻竇炎診療指南在制定方法及其報告質量上仍需提高,建議納入患者的偏好、使用統一的評價工具和考慮應用性。目前公認有效的治療措施包括皮質類固醇使用、鼻腔鹽水沖洗輔助治療和手術治療,對于抗生素、減充血劑、白三烯受體拮抗劑、IgE拮抗劑的使用及阿司匹林加重呼吸系統疾病患者阿司匹林脫敏治療仍然存在一些爭議,可選用的治療措施包括細菌溶解物、黏痰溶解藥、質子泵抑制劑、植物療法、辣椒素、亮氨酸拮抗劑、鼻用呋塞米、木糖醇鹽水沖洗液、次氯酸鈉鹽水沖洗液、含嬰兒香波的鹽水沖洗液等。未來研究可關注特殊人群慢性鼻竇炎治療及慢性鼻竇炎術后維持治療。

  作者貢獻:本研究由田金徽設計,陳吉、孫月完成文獻檢索、篩選及質量評價,陳吉、高亞完成數據提取及分析,初稿由陳吉、李脊完成,由杜進濤、田金徽審閱。

  本文無利益沖突。

  參考文獻

  [1]張永蘭,孫沛涌,林鵬.慢性鼻-鼻竇炎患者細菌學檢測及藥敏分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2015,22(1):35-37.DOI:10.16066/j.1672-7002.2015.01.009.ZHANG Y L,SUN P Y,LIN P.Distribution and drug sensitivity test of bacteria for patients with chronic rhinosinusitis[J].Chinese Archives of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,2015,22(1):35-37.DOI:10.16066/j.1672-7002.2015.01.009.
  [2]SHI J B,FU Q L,ZHANG H,et al.Epidemiology of chronic rhinosinusitis:results from a cross-sectional survey in seven Chinese cities[J].Allergy,2015,152(2):s1-39.DOI:10.1111/all.12577.
  [3]CASSANDRO E,CHIARELLA G,CAVALIERE M,et al.Hyaluronan in the treatment of chronic rhinosinusitis with nasal polyposis[J].Indian J Otolaryngol Head Neck Surg,2015,67(3):299-307.DOI:10.1007/s12070-014-0766-7.
  [4]DESROIERS M,EVANS G A,KEITH P K,et al.Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis[J].J Otolaryngol Head Neck Surg,2011,40(2):s99-193.
  [5]GLIKLICH R E,METSON R.The health impact of chronic sinusitis in patients seeking otolaryngologic care[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1995,113(1):104-109.
  [6]SOLER Z M,WITTENBERG E,SCHLOSSER R J,et al.Health state utility values in patients undergoing endoscopic sinus surgery[J].Laryngoscope,2011,121(12):2672-2678.DOI:10.1002/lary.21847.
  [7]BHATTACHARYYA N.Incremental health care utilization and expenditures for chronic rhinosinusitis in the United States[J].Ann Oto Rhinol Laryngol,2011,120(7):423-427.
  [8]婁鴻飛,王成碩.慢性鼻竇炎分型研究進展[J].山東大學耳鼻喉眼學報,2018,32(3):10-13.DOI:10.6040/j.issn.1673-3770.1.2018.008.LOU H F,WANG C S.Progress in classification of chronic sinusitis[J].Journal of Otolaryngology and Ophthalmology of Shandong University,2018,32(3):10-13.DOI:10.6040/j.issn.1673-3770.1.2018.008.
  [9]FIELD M J,LOHR K N.Guidelines for clinical practice:from development to use[M].Washington:National Academies Press,1992.
  [10]FIELD M J.Setting priorities for clinical practice guidelines[M].Washington:National Academies Press,1995.
  [11]陳耀龍,周奇,崔榮榮,等.基于AGREEⅡ的中醫藥臨床指南質量評價[J].中國循證醫學雜志,2016,16(11):1331-1337.DOI:10.7507/1672-2531.20160201.CHEN Y L,ZHOU Q,CUI R R,et al.Quality evaluation of traditional Chinese medicine guidelines based on AGREEⅡinstrument[J].Chinese Journal of Evidence-Based Medicine,2016,16(11):1331-1337.DOI:10.7507/1672-2531.20160201.
  [12]BAZZANO A N,GREEN E,MADISON A,et al.Assessment of the quality and content of national and international guidelines on hypertensive disorders of pregnancy using the AGREEⅡinstrument[J].BMJ Open,2016,6(1):e009189.DOI:10.1136/bmjopen-2015-009189.
  [13]LODER E,BURCH R,RIZZOLI P.The 2012 AHS/AANguidelines for prevention of episodic migraine:a summary and comparison with other recent clinical practice guidelines[J].Headache,2012,52(6):930-945.DOI:10.1111/j.1526-4610.2012.02185.x.
  [14]JIANG M,LIAO L Y,LIU X Q,et al.Quality assessment of clinical practice guidelines for respiratory diseases in China:a systematic appraisal[J].Chest,2015,148(3):759-766.DOI:10.1378/chest.14-3201.
  [15]JIANG M,GUAN W J,FANG Z F,et al.A critical review of the quality of cough clinical practice guidelines[J].Chest,2016,150(4):777-788.DOI:10.1016/j.chest.2016.04.028.
  [16]CHEN Y,YANG K,MARUSIC A,et al.A reporting tool for practice guidelines in health care:the RIGHT statement[J].Ann Intern Med,2017,166(2):128-132.DOI:10.7326/M16-1565.
  [17]SCADDING G K,DURHAM S R,MIRAKIAN R,et al.BSACI guidelines for the management of rhinosinusitis and nasal polyposis[J].Clin Exp Allergy,2007,38(2):260-275.DOI:10.1111/j.1365-2222.2007.02889.
  [18]DESROSIERS M,EVANS G A,KEITH P K,et al.Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis[J].JOtolaryngol Head Neck Surg,2011,40 suppl 2:s99-193.
  [19]ROSENFELD R M,PICCIRILLO J F,CHANDRASEKHARS S,et al.Clinical practice guideline(update):adult sinusitis[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2015,152(2suppl):s1-39.DOI:10.1177/0194599815572097.
  [20]PETERS A T,SPECTOR S,HSU J,et al.Diagnosis and management of rhinosinusitis:a practice parameter update[J].Ann Allergy Asthma Immunol,2014,113(4):347-385.DOI:10.1016/j.anai.2014.07.025.
  [21]FOKKENS W J,LUND V J,MULLOL J,et al.European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012[J].Rhinol Suppl,2012,23:1-298.
  [22]LAL D,JATEGAONKAR A A,BORISH L,et al.Management of rhinosinusitis during pregnancy:systematic review and expert panel recommendations[J].Rhinology,2016,54(2):99-104.DOI:10.4193/Rhin15.228.
  [23]Malaysia Health Technology Assessment Section(Ma HTAS)Medical Development Division,Ministry of Health Malaysia.Management of rhinosinusitis in adolescents and adults[EB/OL].[2019-09-22].http://www.moh.gov.my.
  [24]KIRSCH C F E,BYKOWSKI J,AULINO J M,et al.ACRappropriateness criteria?sinonasal disease[J].J Am Coll Radiol,2017,14(11s):s550-559.DOI:10.1016/j.jacr.2017.08.041.
  [25]SAURO K M,WIEBE S,HOLROYD-LEDUC J,et al.Knowledge translation of clinical practice guidelines among neurologists:a mixed-methods study[J].PLo S One,2018,13(10):e0205280.DOI:10.1371/journal.pone.0205280.
  [26]SHEKELLE P,WOOLF S,GRIMSHAW J M,et al.Developing clinical practice guidelines:reviewing,reporting,and publishing guidelines;updating guidelines;and the emerging issues of enhancing guideline implementability and accounting for comorbid conditions in guideline development[J].Implement Sci,2012,7:62.DOI:10.1186/1748-5908-7-62
  [27]WANG X,CHEN Y,YAO L,et al.Reporting of declarations and conflicts of interest in WHO guidelines can be further improved[J].J Clin Epidemiol,2018,98:1-8.DOI:10.1016/j.jclinepi.2017.12.021.
  [28]VAN BIESEN W,VAN DER VEER S N,JAGER K J,et al.What guidelines should or should not be:implications for guideline production[J].Nephrol Dial Transplant,2013,28(8):1980-1984.DOI:10.1093/ndt/gft291.
  [29]TABBERS M M,BOLUYT N,OFFRINGA M.Implementation of an evidence-based guideline on fluid resuscitation:lessons learnt for future guidelines[J].Eur J Pediatr,2010,169(6):749-758.DOI:10.1007/s00431-009-1108-8.
  [30]CARLSEN B,GLENTON C,POPE C.Thou shalt versus thou shalt not:a meta-analysis of GPs attitudes to clinical practice guidelines[J].Br J Gen Pract,2007,57(545):971-978.DOI:10.3399/096016407782604820.
  [31]SCOTT I A,DENARO C P,BENNETT C J,et al.Towards more effective use of decision support in clinical practice:what the guidelines for guidelines don't tell you[J].Intern Med J,2004,34(8):492-500.
  [32]SCOTT I A,BUCKMASTER N D,HARVEY K H.Clinical practice guidelines:perspectives of clinicians in Queensland public hospitals[J].Intern Med J,2003,33(7):273-279.
  [33]HEAD K,SHARP S,CHONG L Y,et al.Topical and systemic antifungal therapy for chronic rhinosinusitis[J].Cochrane Database of Systematic Reviews,2018,9:CD012453.DOI:10.1002/14651858.CD012453.pub2.
  [34]MORTUAIRE G,DE GABORY L,FRANCOIS M,et al.Rebound congestion and rhinitis medicamentosa:nasal decongestants in clinical practice.Critical review of the literature by a medical panel[J].Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis,2013,130(3):137-144.DOI:10.1016/j.anorl.2012.09.005.
  [35]OU Y,GOLDBERG I,MIGDAL C,et al.A critical appraisal and comparison of the quality and recommendations of glaucoma clinical practice guidelines[J].Ophthalmology,2011,118(6):1017-1023.DOI:10.1016/j.ophtha.2011.03.038.
  [36]YAO L,CHEN Y,WANG X,et al.Appraising the quality of clinical practice guidelines in traditional Chinese medicine using AGREE II instrument:a systematic review[J].Int J Clin Pract,2017,71(5):e12931.DOI:10.1111/ijcp.12931.(收稿日期:2019-11-05;修回日期:2020-01-09)

    陳吉,孫月,高亞,李脊,杜進濤,田金徽.慢性鼻竇炎指南的評價與內容分析[J].中國全科醫學,2020,23(13):1583-1591. 轉載請注明來源。原文地址:http://www.561859.buzz/html/zhlw/20200424/8329459.html   

    慢性鼻竇炎診療指南的質量評價相關推薦


    聯系方式
    微信號 Lw54_com
    熱點論文
    14705193098 工作日:8:00-24:00
    周 日:9:00-24:00
    牛魔王网络打鱼赌博游戏 福彩快乐12开奖查询 贵州十一选五彩票中奖号 四川金七乐奖金规则 好公司好股票推荐 赌场流行的扑克玩法 天津11选5走势图基本 安徽快三走势图分布图 11选5浙江开奖结果走势图 中国福利彩票青海快三 云南快乐十分新玩法